结果：
●一审判决全部诉求获法院支持，为后续调解奠定坚实基础
●二审保险公司寻求调解，一次性支付保险金40余万元，最终实现理赔权益
亮点：
●保险免责条款效力认定的典型案件：通过详实的举证，促使法院对“限定医疗机构”“器官移植费用排除”“免赔额”等免责条款的提示以及明确说明义务进行严格的实质审查
●不利解释原则的实际运用：对格式条款存在两种以上解释时，依法作出有利于被保险人的解释
●重大疾病医疗需求的合理性认定：在保障危重患者生命健康权的前提下，对合同条款进行合乎情理的适用
●诉讼与调解有机结合：以扎实的诉讼成果为基础促成调解，实现当事人利益最大化，实质化解争议，促进理赔效率
案情简介：
●C先生续保某头部保险公司医疗保险，保险期间内因肝硬化病情恶化需进行肝移植手术，先后在某私立医院住院治疗，并完成肝移植手术。向保险公司申请理赔后保险公司全额拒赔。后续律师介入，代理提起本案诉讼。
●保险公司抗辩主张：就诊医院系私立医院不符合合同约定；器官获取费用、专家团队费用、外购药均属于理赔范围；免赔额应扣除；不应计算理赔款利息。一审法院经审理全面支持原告诉求，二审阶段，考虑为实质化解争议、节约理赔时间，陆江律师凭借专业研判促成调解，最终获赔40余万元。
核心思路：
●免责条款提示说明义务的审查
保险合同中将"非公立医院就诊""器官获取费用"等排除在赔付范围外的条款，实质上是免除保险人责任的条款
根据《保险法》第十七条，保险公司未在订立合同时履行提示和明确说明义务，相关条款不产生效力
线上续保过程中，保险公司未就相关免责条款进行特别提示，应承担不利后果
●格式条款的不利解释原则适用
合同中对"保险公司认可的其他医疗机构"等概念界定模糊，存在多种解释可能
根据《保险法》第三十条，应采用有利于被保险人的解释，认定某医院属于可赔付医疗机构
危重患者选择具备肝移植资质的权威医院符合重大疾病治疗的实际需求
●必要医疗费用的合理性认定
器官获取费、院士团队费是器官移植手术不可或缺的必要费用，尚在合理范围
凭医院处方在指定药房购买的药品，属于合理医疗的延续
保险公司将必要医疗费用排除在外的约定，加重了被保险人责任，显失公平
律师分享：
●本案是一起典型的医疗保险理赔纠纷，涉及免责条款效力、格式条款解释、必要医疗费用认定等多重法律问题。一审法院准确把握了保险法关于免责条款提示说明义务的核心要求，指出保险公司对"器官移植费用排除"等关键免责条款未尽明确说明义务，该条款不产生效力。同时，运用不利解释原则对模糊条款作出有利于被保险人的解释，充分保障了危重患者的合法权益。
●在二审阶段，我们凭借一审全面胜诉的有利态势，通过专业沟通促成调解，为当事人快速实现40余万元的保险权益。本案的典型意义在于：第一，明确了保险公司对限定医疗机构、排除重大疾病必要费用等条款负有严格的提示说明义务；第二，确立了危重患者根据治疗需要选择专业医疗机构的合理性标准；第三，为类似重大疾病保险理赔纠纷提供了成功的维权范式。
●目前，重大疾病医疗技术发展迅速，但保险条款的更新往往滞后。本案的胜诉及调解结果，为同类案件维护被保险人合法权益提供了有力支撑。
陆江律师提示：投保时应重点关注免责条款内容，发生理赔争议时要及时通过专业法律途径维权。
